Δρ. Εμμανουήλ Γ. Χατζημανώλης

Λεμφαδενικός Καθαρισμός του Τραχήλου

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι τραχηλικές μεταστάσεις αναγνωρίζονται σαν ένας ιδιαίτερης σημασίας προγνωστικός παράγων για την πορεία των νεοπλασιών της κεφαλής και του τραχήλου. Εκτός τούτου είναι απαραίτητη η συνεκτίμηση τους στην απόφαση για την όλη θεραπευτική στρατηγική.Τα τελευταία χρόνια οι εξελίξεις στην κατανόηση του μηχανισμού της λεμφικής μετάστασης,του τρόπου διασποράς των όγκων της κεφαλής και του τραχήλου, των μεθόδων για τη διερεύνηση και αποκάλυψη των τραχηλικών μεταστάσεων και τέλος η κατανόηση και η γνώση του ρόλου που θα διαδραματίσει η σωστή επιλογή χειρουργικής ή χημειο-ακτινοθεραπευτικής προσπέλασης ή και τα δύο, μας κατέστησαν ικανούς για μια αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη αντιμετώπιση των όγκων της κεφαλής και τραχήλου. Η δια της λεμφικής οδού μετάσταση είναι ο πιο ενδιαφέρων μηχανισμός διασποράς των όγκων της περιοχής αυτής. Ο κίνδυνος της λεμφικής διασποράς εξαρτάται απο τη θέση και την έκταση του πρωτοπαθούς όγκου, έτσι το πρόσθιο τμήμα της στοματικής κοιλότητας έχει μικρότερη πιθανότητα τραχηλικών μεταστάσεων απο το οπίσθιο. Οι όγκοι της γλωττιδικής μοίρας του λάρυγγα έχουν επίσης μικρότερη πιθανότητα μεταστάσεων απο την υπεργλωττιδική. Επίσης ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός διαφοροποίησης, η ύπαρξη περινευρικών και περιαγγειακών διηθήσεων και η ηλικία του αρρώστου είναι σημαντική παράγοντες που επηρεάζουν τη μετάσταση⁸. Η συχνότητα των τραχηλικών μεταστάσεων ποικιλεί από 1 – 85%. Στους όγκους Τ₃ – Τ₄ σταδίου της στοματικής κοιλότητας, το στοματοφάρυγγα, υποφάρυγγα ή της υπεργλωτιδικής μοίρας, ανέρχεται περίπου στο 50%, η δε συχνότητα της αμφοτερόπλευρης μετάστασης ποικίλει απο 3 – 35%^20,21. Ο καρκίνος του ρινοφάρυγγα στο 50% των περιπτώσεων εκδηλώνεται με πρώτο σύμπτωμα την τραχηλική μετάσταση. Δεν υπάρχει μια σταθερή θεραπευτική τακτική για την αντιμετώπιση των τραχηλικών μεταστάσεων. Ο τύπος της τραχηλικής εκσκαφής για την αντιμετώπιση του Ν₊ αλλά ιδιαίτερη του Ν_Ο τραχήλου αποτελούν πεδίο αντιγνωμιών. Η επιλογή της αντιμετώπισης εξαρτάται εν πολλοίς απο την προσωπική εμπειρία και την συνεκτίμηση διεθνούς εμπειρίας μέσω των αναδρομικών μελετών της βιβλιογραφίας.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Ο πρώτος ο οποίος εφάρμοσε τον ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου ήταν ο George W. Gvile το 1906. Περιελάμβανε την αφαίρεση μεταστατικού μπλόκ λεμφαδένων μεταξύ των επιπολής και εν τω βάθει περιτονίων του τραχήλου.

Το 1950 ο Ηayes Martin εφάρμοσε ευρήτατα του R.N.D. στην αντιμετώπιση των τραχηλικών μεταστάσεων¹³. Η επέμβαση αυτή στόχευε στην αφαίρεση όλων των λεμφαδένων απο το χείλος της κάτω γνάθου μέχρι την κλείδα και απο τους άνωθεν και κάτωθεν του υοειδούς μύς πρός τα εμπρός μέχρι του προσθίου χείλους του τραπεζοειδούς προς τα πίσω. Η εκτομή περιελάμβανε τον Σ.Κ.Μ. μύ, την σφραγίτιδα , το παραπληρωματικό νεύρο και τον υπογνάθιο σιελογόνο αδένα. Διατηρούσε όμως την καρωτίδα , το πνευμονογαστρικό νεύρο, το υπογλώσσιο, το βραγχιόνιο  πλέγμα και το φρενικό νεύρο. Αυτή η επέμβαση εφαρμόζεται και σήμερα, όμως έχει υποστεί τροποποίήσεις με στόχο την ελάττωση της βαρύτητας και των παρενεργειών της χωρίς όμως τον περιορισμό της ογκολογικής της αποτελεσματικότητας. Το 1960 ο O.Suarez και Ε.Bocca ανεξάρτητα πρότειναν μια πιο συντηρητική τακτική που σεβόταν το Σ.Κ.Μ. το παραπληρωματικό νεύρο και την έσω σφραγίτιδα . Αργότερα προτίμησαν και άλλες περισσότερο συντηρητικές εκτομές ανάλογα με την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας. Οι πολλαπλές τροποποιήσεις στο λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου οδήγησαν σε σύγχυση όσον αφορά την ορολογία. Αυτή διέφερε απο συγγραφέα σε συγγραφέα και μεταξύ των διαφόρων κέντρων Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου. Έτσι κατέστει αναγκαίο να καθιερωθεί μια ορολογία σταθερή και αποδεκτή απο όλους. Το 1991 η Αμερικάνικη Ακαδημία Ωτορινολαρυγγολογίας και χειρουργικής κεφαλής και τραχήλου δημοσίευσε μια επίσημη έκθεση (official report) με την οποία καθιέρωνε μια συγκεκριμένη ορολογία για τους διάφορους τύπους λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου.

Το 2001 έγινε νέα αναθεώρηση της ορολογίας με στόχο αυτήν που αφορούσε τον εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό και ιδιαίτερα τον σχετιζόμενο με τον καρκίνο της στοματικής κοιλότητας, του φάρυγγα, του λάρυγγα, του θυρεοειδή και του δερματικού καρκίνου. Αυτή η ονοματολογία σήμερα είναι ευρέως αποδεκτή^17,18:

1. Ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός (Radical neck dissection - R.N.D).
2. Τροποποιημένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός (Modified radical neck dissection – M.R.N.D.)

• Τύπος Ι. Διατήρηση του παραπληρωματικού νεύρου.

• Τύπος ΙΙ . Διατήρηση του παραπληρωματικού και της σφραγίτιδας.

• Τύπος ΙΙΙ. Διατήρηση του παραπληρωματικού και της σφραγίτιδας και του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.

3. Εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός (Selective neck dissection)S.N.D.^9,15

• Ο πλάγιος τραχηλικός καθαρισμός αφορά την αφαίρεση των λεμφαδενικών ομάδων ΙΙ, ΙΙΙ , ΙV (Lateral type).
• Ο υπερωμοϋοειδής τραχηλικός καθαρισμός αφορά στην αφαίρεση των λεμφαδενικών ομάδων Ι, ΙΙ, ΙΙΙ (Supraomohyoid type).
• Ο οπισθοπλάγιος τραχηλικός καθαρισμός αφορά τη ριζική αφαίρεση των λεμφαδενικών ομάδων της υπινιακής, της οπισθοωτιαίας χώρας και των ομάδων ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV, V (Posterolateral type).
• Ο λεμφαδενικός καθαρισμός του κεντρικού διαμερίσματος αφορά τους προτραχειακούς και τους παρατραχειακούς λεμφαδένες.
• Eκτεταμένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός (Extended radical neck dissection).

ΟΙ ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ

Διακρίνουμε δύο κατηγορίες λεμφαδενικών αλύσων, την επιπολής και την εν τω βάθει. Η επιπολής αλύσος προσβάλλεται σε πολύ απώτερα στάδια της νεοπλαστικής εξέλιξης έχοντας έτσι μικρότερο ογκολογικό ενδιαφέρον. Η εν τω βάθει ομάδα αντιθέτως είναι η πλέον ενδιαφέρουσα τόσο ογκολογικά όσο και χειρουργικά. Εκτείνεται κυρίως κατά μήκος της σφραγίτιδος και των κλάδων της και ιδιαίτερα η ανώτερη ομάδα είναι η τεχνικά δυσκολότερη, απο χειρουργικής άποψης.

Αναλυτικότερα περιγράφονται απο πλευράς ανατομικής σε ομάδες ώς ακολούθως (σχ.1).  Η έσω σφαγιτιδική αλυσίδα η οποία περιλαμβάνει τρείς υποομάδες, την άνω, την μέση και την κάτω. Έπίσης περιγράφονται οι λεμφαδένες του οπίσθιου τριγώνου, της υπρκλειδίου περιοχής, της υπογναθίου, της κρικοθυρεοδικής περιοχής και τέλος η προωτιαία ομάδα. Απο πλευράς δε χειρουργικής ανατομικής περιγράφονται τα ακόλουθα επίπεδα (σχ.2).

Το επίπεδο Ι το οποίο περιλαμβάνει την υπογενίδια ομάδα (ΙΑ) και την υπογνάθια (ΙΒ). Το επίπεδο ΙΙ περιλαμβάνει τα άνω σφαγιδικά λεμφογαγγλια (ΙΙΑ και ΙΙΒ υποομάδα ανάλογα με την σχέση τους με το παραπληρωματικό νεύρο). Το επίπεδο ΙΙΙ που περιλαμβάνει την μέση σφαγιτιδική ομάδα. Το επίπεδο ΙV που περιλαμβάνει την κάτω σφαγιτιδική ομάδα. Το επίπεδο V που περιλαμβάνει τα οπίσθια αυχενικά λεμφογάγγλια (VA, VB πάνω και κάτω απο το επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου) και τέλος το επίπεδο VI που περιλαμβάνει τα λεμφογάγγλια του πρόσθιου τραχηλικού διαμερίσματος. Η αξία της ώς άνω ταξινόμησης προφανώς σχετίζεται με τον καθορισμό του τύπου του λεμφαδενικού καθαρισμού που θα επιλεγεί ανάλογα με την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας. Ενδεικτικά αναφέρουμαι ότι οι νεοπλασίες της στοματικής κοιλότητας δίνουν μεταστάσεις συνήθως στο Ι,ΙΙ και ΙΙΙ διαμέρισμα, ο λάρυγγας και ο φάρυγγας στο ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV, ο θυρεοειδής αδένας στο IV, VI και άνω μεσοθωράκιο, η παρωτίδα στο II,III, προωτιαίο, περί και ένδο παρωτιδικούς λεμφαδένες και άνω παραπληρωματική άλυσο και τέλος ο υπογνάθιος και υπογλωσσιος σιελογόνος αδένας στο Ι,ΙΙ,ΙΙΙ επίπεδο.

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΗΣ

Μια τραχηλική διόγκωση η οποία ψηλαφητικά μας δίνει την αίσθηση μιας ομάδας διογκωμένων λεμφαδένων και που συνυπάρχει με ήδη γνωστή νεοπλασματική νόσο προφανώς θέτει την ισχυρή υπόνοια της μεταστατικής λεμφαδενοπάθειας. Η επιβεβαίωση της κατάστασης αυτής τεκμηριώνεται με την γνωστή σε όλους μεθοδολογία. Ο απεικονιστικός έλεγχος με CT, MRI και U/S θα μας προσδιορίσει το μέγεθος, την έκταση, τη θέση και τη σχέση των μεταστατικών αδένων προς τις παρακείμενες ανατομικές δομές. Η τελευταία αυτή πληροφορία θα μας προσδιορίσει και την δυνατότητα χειρουργικής εξαίρεσης σε συνδιασμό με την κλινική ψηλαφητική εκτίμηση με την οποία διαπιστώνεται εάν η μάζα των λεμφαδένων είναι ευκίνητη ή καθηλωμένη¹¹. Στη συνέχεια η βιοψία δια λεπτής βελόνης θα μας επιβεβαιώσει την νεοπλασματική ή όχι φύση των λεμφαδένων. Προκειμένου για ανοιχτή βιοψία συνίσταται την θετική ταχεία βιοψία να ακολουθεί άμεσα λεμφαδενικός καθαρισμός σε συνδιασμό  με την εξαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας εφ΄όσον αυτή δεν έχει ήδη γίνει.  Η παρουσία διηθημένων λεμφαδένων επιβαρύνει την πρόγνωση κατά 50% . Ειδικότερα η πρόγνωση εξαρτάται απο τον αριθμό, την έκταση και το μέγεθος των διηθημένων λεμφαδένων, την πιθανή εξωκαψική διήθηση και την δυνατότητα εξαίρεσης που σχετίζεται εκτός των άλλων και απο την πιθανώς προηγηθείσα χειρουργική προσπάθεια ή ακτινοθεραπεία.

Ο χρυσός κανόνας σ΄αυτές τις περιπτώσεις είναι ο κλασσικός ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου με εξαίρεση τον καρκίνο του ρινοφάρυγγα.  Μοναδική εξαίρεση για λεμφαδενικό καθαρισμό στον καρκίνο του ρινοφάρυγγα αποτελεί η επιμονή των λεμφαδένων στον τράχηλο μετά απο χημειο-ακτινοθεραπεία ενώ η πρωτοπαθής εστία  ελέγχεται πλήρως. Ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός περιλαμβάνει την αφαίρεση των λεμφαδένων του τραχήλου μέσα στον κυτταρολιπώδη ιστό της περιοχής αυτής μεταξύ των ορίων όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως πρός τα πίσω του πρόσθιου χείλους του τραπεζοειδούς, πρός τα άνω το κάτω χείλος της κάτω γνάθου προς τα κάτω την κλείδα και προς τα πρόσω το πλάγιο χείλος του ομοϋοειδούς μυός του υοειδούς οστού και της αντίθετης προσθίας γαστέρας του διγάστορος μυός. Το έδαφος της εκσκαφής οριοθετείται απο τις περιτονίες των μυών του τραχήλου. Συναφερείται ο στερνομαστοειδής μύς, η έσω σφαγίτις, ο υπογνάθιος σιελογόνος αδένας και το παραπληρωματικό νεύρο. Έτσι αφαιρούνται οι λεμφαδένικές ομάδες απο το Ι έως το V. Ειδικότερα οι ενδείξεις για κλασσικό ριζικό καθαρισμό θα μπορούσαν να καθορίσθούν ώς εξής:

• Εκτεταμένες τραχηλικές μεταστάσεις (Ν ₃) ιδιαίτερα στον ανώτερο τράχηλο.
• Εκτεταμένες τραχηλικές μεταστάσεις που εντοπίζονται πλησίων ή διηθούν το παραπληρωματικό νεύρο².
• Υποτροπή μετά απο προηγηθείσα χειρουργική προσπάθεια.
• Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν μετά απο χημειο-ακτινοθεραπείες  ειδικότερα σ΄αυτούς που παρουσιάζουν ογκώδη μάζα λεμφαδένων στο επίπεδο ΙΙ⁴.
• Στις περιπτώσεις που διηθείται το μυώδες πλάτισμα ή και το δέρμα.
• Κλινικές ή ακτινολογικές ενδείξεις εξωκαψικής διήθησης.

Όσον αφορά τον τροποποιημένο λεμφαδενικό καθαρισμό αυτός επιφυλάσσεται σε περιπτώσεις που έχουμε περιορισμένο αριθμό διηθημένων λεμφαδένων που δεν προσβάλουν το παραπληρωματικό ή την σφαγίτιδα ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που αφορούν καλώς διαφοροποιημένο καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένος (θηλώδες)^1,10.

Επίσης έχει ενδιαφέρον η συζήτηση σε σχέση με τον ρόλο της χημειο-ακτινοθεραπείας στις λεμφαδενικές μεταστάσεις. Η προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία για τις περιπτώσεις όπου θέλουμε να μετατρέψουμε χειρουργήσιμο ένα ανεγχείρητο λεμφαδενικό μπλόκ φαίνεται να μην έχει θετικό αποτέλεσμα. Όμως η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία έχει σοβαρό ρόλο στην πρόγνωσή της νόσου. Στην διεθνή βιβλιογραφία φαίνεται η μετεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία να συμβάλει στην 5ετή επιβίωση σε ποσοστό 40% περίπου, η προεγχειρητική 10% ενώ μόνη η επέμβαση 0%²⁴.

Οι αντενδείξεις για ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου δεν βρίσκουν σύμφωνους όλους τους συγγραφείς. Υπάρχουν πολλές αντιγνωμίες, ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση του Νο τραχήλου. Εντούτοις ασθενείς με σοβαρά καρδιοανα- πνευστικά προβλήματα ή σοβαρή εξασθένιση ώστε η επέμβαση να είναι πιθανότερον να τους βλάψει σοβαρά παρά να τους βοήθήσει, θα πρέπει να εξαιρούνται απο τις ενδείξεις. Επίσης σε περιπτώσεις όπου η μεταστική μάζα διηθεί τους προσπονδυλικούς μύς, τους σκαλίνους μύς, τον ανελκτήρα της ωμοπλάτης, το φρενικό νεύρο ή το βραγχιόνιο πλέγμα, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να  εξαιρούνται της χειρουργικής αντιμετώπισης δεδομένου ότι η βοήθεια που προσδοκούμε να τους προσφέρουμε είναι εξαιρετικά φτωχή σε σχέση με την νοσηρότητα ή ακόμη και τη θνητότητα της εγχείρησης.

Η αντιμετώπιση μεταστάσεων που προσβάλλουν την κοινή ή έσω καρωτίδα είναι επίσης ένα θέμα αντιγνωμιών. Οποσδήποτε θα πρέπει να εκτιμηθεί η επίπτωση της προσωρινής διακοπής της ροής του αίματος με προεγχειρητική δοκιμασία απόφραξης με μπαλονάκι. Εάν αυτή γίνει ανεκτή μπορούμε να προχωρήσουμε στην εξαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος με την βοήθεια ενός αγγειοχειρούργου εφ΄όσον βέβαια μπορεί να διατηρηθούν ικανοποιητικά κολοβώματα της αρτηρίας⁷. Τέλος αντενδείξεις για λεμφαδενικό καθαρισμό θεωρούνται οι περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατόν να ελεγχθεί η πρωτοπαθής εστία και υπάρχουν απομεμακρυσμένες μεταστάσεις.

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ

Δεν υπάρχει απόλυτη συμφωνία σχετικά με την αντιμετώπιση του Ν_Ο τραχήλου. Σίγουρα ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός εδώ δεν έχει θέση¹⁹. Όμως μπορεί να προχωρήσει ο χειρουργός σε εκλεκτικό ή τροποποιημένο ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό, στην περίπτωση που υπάρχουν στοιχεία κλινικά και στατιστικά υψήλου κινδύνου ύπαρξης αφανών μεταστάσεων³. Παράλληλα υπάρχει και η άποψη της ακτινοθεραπέιας του Ν_Ο τραχήλου. Η απόφαση εξαρτάται όπως είναι φυσικό απο τη θέση του καρκίνου, την έκταση , τον ιστολογικό τύπο και τα υπόλοιπα δεδομένα της ιστολογικής. Βέβαια εδώ θα παίξει ρόλο και η προσωπική εμπειρία του χειρουργού αλλά και η θέση και συγκατάθεση του ασθενούς. Σε περιπτώσεις  όγκου όπου η πιθανότητα λανθάνουσας μετάστασης είναι υψηλή όπως π.χ. στον καρκίνο της γλώσσας, η χειρουργική διερευνηση ύπαρξης διηθημένων επιχώριων λεμφαδένων είναι σημαντική τόσο θεραπευτικά όσο και για τον καθορισμό της πρόγνωσης⁵. Απο πλευράς διερεύνησης στην περίπτωση οριακών λεμφαδένων η βιοψία δια βελόνης κάτω απο υπερηχογραφική παρακολούθηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη. Επίσης το PET SCAN σήμερα είναι εξαιρετικά αξιόπιστο με λίγες ψευδώς θετικές απεικονίσεις,(εικ.3)¹⁶ Τέλος σήμερα ο εντοπισμός του λεμφαδένα φρουρού υπάρχει η τάση να γίνεται με την ένεση στην περιοχή της πρωτοπαθούς εστίας χρωστικής ουσίας ή ουσίας σεσημασμένης με ραδιενεργό στοιχείο και εν συνεχεία η ανιχνευση της στο χειρουργικό πεδίο είτε με την χρώση είτε με την ανίχνευση της ραδιενεργού ουσίας. Η μέθοδος αύτή (Sentinel node biopsy) χρησιμοποιείται συχνά στον καρκίνο του μαστού και στα μελανώματα, φαίνεται όμως ότι κερδίζει έδαφος και στα νεοπλάσματα της κεφαλής και τραχήλου. Εάν η ταχεία βιοψία του αδένα αυτού αποβεί θετική τότε ένας εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός της περιοχής έχει ένδειξη²³.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

Όπως είναι φυσικό οι χειρουργικοί χειρισμοί σε μία τόσο ευαίσθητη περιοχή απαιτούν την δημιουργία ενός ευρέως και άνετου χειρουργικού πεδίου . Επομένως η επιλογή της τομής θα πρέπει να διασφαλίζει ευρεία έκθεση των υπό εξαίρεση ιστών, να προσφέρει κοσμητικά αποδεκτό αισθητικό αποτέλεσμα , να μην παραβλάπτει την αιμάτωση των δερματικών κρημνών και τέλος να εναρμονίζεται με τυχόν προϋπάρχουσες ουλές. Μία καμπύλη τομή που το κάθετο τμήμα της ξεκινάει από την μαστοειδή και πορεύεται έμπροσθεν του πρόσθιου χείλους του τραπεζοειδούς μυός και το οριζόντιο τμήμα διαδράμει παράλληλα προς την κλείδα , προσφέρει εξαιρετικό κοσμητικό αποτέλεσμα. (εικ. 4). Στην περίπτωση νεοπλασιών της στοματικής κοιλότητας και του στοματο-φάρυγγα που απαιτείται τομή του κάτω χείλους, σχεδιάζεται η τομή παράλληλα και 4 cm περίπου κάτωθεν του κλάδου της κάτω γνάθου μέσα σε μία ρυτίδα του τραχήλου και με μια άλλη κάθετη προς τον υπερκλείδιο βόθρο σε σχήμα Τ. (εικ. 5). Οι δερματικοί κρημνοί περιλαμβάνουν και το μυώδες πλάτυσμα εκτός των περιοχών που είναι σε επαφή με τον όγκο ή διηθείται από αυτόν. Προτιμούμε την έναρξη της εκτομής των λεμφαδένων από τον υπερκλείδιο βόθρο (εικ.6). Στην περιοχή αυτή εύκολα αναγνωρίζεται και διαφυλάσσεται το βραγχιόνιο πλέγμα και το φρενικό νεύρο. Διατέμνεται ο στερνοκλειδομαστοειδής μύς και αποκαλύπτεται το αγγεινευρώδες δεμάτιο. Απολυνούται η έσω σφαγίτιδα και συμπαρασύρεται προς τα άνω με τον λιπώδη ιστό του υπερκλείδιου βόθρου. Προσοχή απαιτείται στην απολύνωση του θωρακικού πόρου ιδιαίτερα του μείζονος στην αριστερή πλευρά. Συνίσταται η σύλληψη με αιμοστατικές λαβίδες του παρασκευάσματος και η τοποθέτηση απολυνώσεων ώστε να περιορίσουμε στο ελάχιστο τη συλλογή λέμφου μετεγχειρητικά στο τραύμα.Με την πρόοδο της εκσκαφής αποκολλάται προσεκτικά το παρασκεύασμα  από τη καρωτίδα και το πνευμονογαστρικό νεύρο ενώ διατέμνεται το αυχενικό πλέγμα εκτός του φρενικού νεύρου. Διατέμνεται ο ωμοϋοειδής μυς και παρασκευάζεται το παραπληρωματικό νεύρο ή διατέμνεται ανάλογα με τον τύπο του λεμφαδενικού καθαρισμού . Παρασκευάζεται εν συνεχεία το υπογνάθιο τρίγωνο με την συναφαίρεση του υπογναθίου σιελογόνου αδένα αλλά με την διατήρηση του υπογλώσσιου και του γλωσσικού νεύρου. Ήδη από την παρασκευή των δερματικών κρημνών διαφυλάσσεται ο επιχείλιος του προσωπικού νεύρου ο οποίος πορεύεται μεταξύ της κάψης  του υπογναθίου και του μυώδους πλατίσματος. Ο δυγάστορας μυς είναι ένα πάρα πολύ χρήσιμο ανατομικό οδηγό στοιχείο για τον εντοπισμό των νεύρων της περιοχής αυτής. Στη φάση αυτή διατέμνεται προς τα άνω και ο Σ. Κ. Μ. μυς και απολυνούται η έσω σφαγίτης ολοκληρωμένου έτσι του λεμφαδενικού καθαρισμού (σχ.7).

Θα ήθελα να αναφερθώ παραθέτοντας τη προσωπική μου εμπειρία σε καποιες περιπτώσεις ιδιαίτερες. Έτσι σε περιπτώσεις επανεγχείρησης ή σε περιπτώσεις όπου έχει προηγηθεί χημιοακτινοθεραπεία όπου η τραχηλική μάζα διηθεί σε βάθος, η μεθόδευση της ριζικής της αφαίρεσης αποτελεί πράγματι πρόκληση για τον χειρουργό. Συχνά ο τράχηλος αποκτά μια ιδιαίτερα σκληρή , συμπαγή και σανιδώδη σύσταση που κάνει την αναγνώριση και παρασκευή των ανατομικών δομών εξαιρετικά δύσκολη. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις η χειρουργική μεθοδολογία τροποποιείται και η παρασκευή προχωρεί από τις αναγνωρίσιμες ανατομικές δομές προς τις δυσδιάκριτες, από επιπολής προς το βάθος και από την εύκολη προς τη δύσκολη περιοχή. Προχωρώντας την παρασκευή προσπαθούμε να αναγνωρίσουμε ανατομικές δομές κλειδιά όπως τα μεγάλα αγγεία και νεύρα του τραχήλου, τον ομοϋοειδή και την οπίσθια γαστέρα του διγάστορα. Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η προσεκτική αιμόσταση. Το διηθημένο από αίμα χειρουργικό πεδίο κάνει εξαιρετικά δύσκολη την αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων και παραποιεί την φυσιολογική εμφάνιση των ιστών. Η διπολική διαθερμία είναι ένα ιδιαίτερα πολύτιμο εργαλέιο. Η εν τω βάθη μοίρα της μετάστασης παρασκευάζεται τελευταία. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην παρασκευή της καρωτίδας και η αναγνώριση της πιθανής διήθησης της. Τέλος θα ήθελα να επισημάνω την υπομονή που απαιτείται σ’ αυτές τις περιπτώσεις ώστε ο χειρούργος να προχωρεί με μικρά και προσεκτικά βήματα χωρίς βιασύνη.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΥ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ (Λ.Κ.Τ.)

Οι επιπλοκές στο Λ. Κ. Τ. είναι σπάνιες ιδιαίτερα στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού. Όμως υπάρχουν κάποιες καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο αυτό. Έτσι όταν ο Λ. Κ. Τ. συνοδεύει μεγάλες εκτομές πρωτοπαθούς όγκου η βαρύτητα της επέμβασης μεγαλώνει. Επίσης καταστάσεις όπως παρατεταμένη κακή σίτιση , η συνύπαρξη μεταβολικών νοσημάτων, η προηγηθείσα  χημιοακτινοθεραπεία και βέβαια η μεγάλη ηλικία αυξάνουν την πιθανότητα επιπλοκών.

Οι διεγχειριτικές επιπλοκές:

• Η αιμορραγία: Η απώλεια αίματος σε έμπειρα χέρια δεν είναι μεγάλη. Δεν υπερβαίνει τα 200-250 ml αίματος και αφού ο ασθενής είναι σε καλή γενική κατάσταση με φυσιολογικό αιματοκρίτη μπορούμε να αποφύγουμε την μετάγγιση. Βέβαια χρειάζεται προσοχή στην αιμόσταση και τη προσεκτική τοποθέτηση των απολινώσεων ιδιαίτερα στα μεγάλα αγγεία.
• Πνευμονοθώραξ: Πολύ σπάνια επιπλοκή. Χρειάζονται προσοχή οι χειρισμοί στην κορυφή του πνεύμονα και στην παρατραχειακή περιοχή.
• Εμβολή αέρος : Επίσης πολύ σπάνια επιπλοκή. Η αιφνίδια διάνοιξη μεγάλων αγγείων λόγω της αρνητικής πίεσης στον αυλό τους, είναι δυνατόν να προωθήσει ποσότητα αέρος στην κυκλοφορία και από εκεί στον δεξιό κόλπο με δραματικά αποτελέσματα.
• Τραυματισμό νεύρων : Η περιοχή του τραχήλου βρίθει από νεύρα συνδεδεμένα με σημαντικές λειτουργίες . Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην ανατομική παρασκευή της περιοχής και στην αποφυγή αιμορραγιών ώστε να αναγνωρισθούν και να διαφυλαχθούν. Ο επιχείλιος του προσωπικού πρέπει να προστατευθεί κατά τη παρασκευή των δερματικών κρημνών. Το παραπληρωματικό διαφυλλάσεται όταν ογκολογικά επιτρέπεται. Το γλωσσικό και το υπογλώσσιο πάντα διατηρούνται. Το πνευμονογαστρικό  επίσης διατηρείται προσεκτικά. Και τέλος διασώζονται το φρενικό και το βραγχίονο πλέγμα.
• Τέλος προσοχή χρειάζεται στους χειρισμούς στο διχασμό των καρωτίδων. Ο ερεθισμός του καρωτιδικού κόλπου μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπόταση Μεγαλύτερη ασφάλεια προσφέρει η έγχυση στην περιοχή , τοπικού αναισθητικού.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές:

• Αιμάτωμα: Μπορεί να οφείλεται σε κάποιο αγγείο που διέφυγε της προσοχής μας και δεν απολυνώθηκε ή σε κάποιο αγγείο απο το οποίο έφυγε η απολύνωση του. Είναι σημαντικό να πούμε  ότι η προσεκτική αιμόσταση και η προσεκτική τοποθέτηση απολυνώσεων είναι οι προϋποθέσεις που θα αποτρέψουν αυτή την επιπλοκή.
• Η φλεγμωνή του χειρουργικού τραύματος: Οι σωστές προϋποθέσεις αποστείρωσης και η μετεγχειρητική αντιβίωση απομακρύνουν το ενδεχόμενο της επιπλοκής αυτής. Αυξημένος κίνδυνος υπάρχει όταν η περιοχή του λεμφαδενικού καθαρισμού επικοινωνήσει με την στοματική κοιλότητα ή τον φάρυγγα.
• Νέκρωση δερματικών κρημνών: H επιπλοκή αυτή είναι συνηθέστερη στην περίπτωση προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας. Επίσης άτομα με διαβήτη και κακή θρέψη έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν αυτή την επιπλοκή. Σημαντικό ρόλο παίζει και ο τρόπος παρασκευής των κρημνών ώστε να διασφαλίζεται η καλή τους αιμάτωση. Θα πρέπει εδώ να επισημάνουμε τον αυξημένο κίνδυνο ρήξης της καρωτίδας σε σοβαρές περιπτώσεις νεκρώσεων και διαπύησης της περιοχής του τραύματος.
• Χειλώδες συρίγγιο: Ιδιαίτερα σοβαρή είναι η επιπλοκή αυτή στην περίπτωση τραυματισμού του μείζονος θωρακικού πόρου. Όπως ήδη αναφέρθηκε χρειάζετε ιδιαίτερη προσοχή στους χειρισμούς στην περιοχή αυτή. Οι απωληνώσεις πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεγμένες. Όταν η επιπλοκή συμβεί εφ΄όσον δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική αγωγή, πρέπει να ανοιχθεί το τραύμα και να απολινωθεί ο πόρος.

Συμπεράσματα

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός είναι η αποδεκτή λύση στην αντιμετώπιση των τραχηλικών μεταστάσεων με ελάχιστες εξαιρέσεις όπως ο καρκίνος του ρινοφάρυγγος. Σήμερα σε επιλεγμένες περιπτώσεις ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός έχει αντικατασταθεί με τον τροποποιημένο¹². Αυτό οφείλεται στην βελτίωση των γνώσεων μας πάνω στην βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου αλλά και στις εξελίξεις στην χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Έτσι μπορούμε να αντικαταστήσουμε εξαιρετικά ακρωτηριαστικές επεμβάσεις με συντηρητικότερες που έχουν καλύτερα αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα χωρίς να παρεκκλίνουμε απο την ογκολογική αποτελεσματικότητα. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις πρώιμων και περιορισμένων τραχηλικών μεταστάσεων μπορούμε να προχωρήσουμε σε ακόμα συντηρητικότερες εκτομές (εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός). Στο Ν_Ο τραχήλου τέλος μπορούμε να αποφύγουμε τον προφυλακτικό λεμφαδενικό καθαρισμό με την μέθοδο της αναζήτησης και βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού και εφόσον αυτή αποδειχθεί αρνητική. Τέλος θα πρέπει να επισημάνουμε τόσο τις εξελίξεις της χειρουργικής τεχνικής αλλά και του σύγχρονου εργαλειακού εξοπλισμού. Ο ενδοσκοπικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου είναι μια νέα μέθοδος που βρίσκεται σε εξέλιξη και δεν μένει παρά να προχωρήσει η εφαρμογή της και να εκτιμηθεί η χρησιμότητά και η αποτελεσματικότητά της⁶.

References

1. Bocca E, Pignataro O, Oldini C, Cappa C: Functional neck dissection: an  evaluation and review of 843 cases. Laryngoscope 1984, 94(7):942-945. PubMed Abstract.

2. Brandenburg JH, Lee CY:Τhe eleventh nerve in radical neck surgery. Laryngoscope 1981, 91 (11):1851-1859.PubMed Abstract
3. Coskun HH,Erisen L,Basut O: Selective neck dissection for clinically NO neck in laryngeal cancer:is dissection of level IIb necessary? Otolaryngol Head and Neck Surg 2004, 131(5):655-659.PubMed Abstract/Publisher Full Text.
4. Clayman GL,Johnson CJ,Morisson W,Ginberg L,Lippman SM:The role of neck dissection after chemoradiotherapy for oropharyngeal cancer with advanced nodal disease. Arch Otolarygnol Head and Neck Surg 2001, 127(2):135-139.PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
5. Dias FL,Kligerman J,Matos de Sa G, Arcuri RA,Freitas EQ, Farias T, Matos F, Lima RA: Elective neck dissection versus observation in stage I squamous cell carcinomas of the tongue and floor of the mouth. Otolarygnol Head and Neck Surg 2001,125(1):23-29. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
6. Dulguerov P, Leucter I, Szalay-Quinodoz I, Allal AS,Marchal F, Lehmann W, Fasel JH: Εndoscopic neck dissection in human cadavers. Laryngoscope 2001,111(12) 2135-2139. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
7. Freeman SB,Hamaker RC,Borrowdale RB,Hyntley TC: Μαnagement of neck metastasis with carotid artery involvement. Laryngoscope 2004,114(1):20-24. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
8. Fagan JJ,Collins B,Barnes L, D Amico F,Myers EN,Johnsonq : Perineural invasion in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolarygnol Head and Neck Surg 1998,124(6):637-640 PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
9. Hehr T,Classen J,Schreck U,Glocker S,Koitschev A,Bamberg M, Budack W: Selective lymph node dissection following hyperfractionated accelerated radio-(chemio)-therapy for advanced head and neck canser. Strahlenther Onkol 2002,178(7):363-368. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
10. K. Harish:Neck dissection:radical to conservative. World J Surg Oncolagy 2005, 3:21.
11. Haberal I,Celik H,Gocmen H, Akmansu H,Yoruk M, Ozeri C: Which is important in the evaluation of metastatic lymph nodes in head and neck cander: palpation,ultrasonography, or computer tomography? Otolaryngol Head and Neck Surg 2004,130(2):197-201. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
12. Lingerman RE,Helmus C,Stephens R, Ulm J:Neck dissection:radical or conservative. Ann Otol Rhino Laryngol 1977,86(6 Pt 1):737-744. PubMed Abstract.
13. Martin H,Del Valle B,Ehrlich H,Cahan WG: Neck dissection. Cancer 1951,4(3): 441-499. PubMed Abstract.
14. Medina JE, Love Jr, JM (Love & Medina editors). The Neck, Chapter 16 in An Atlas of Head and Neck Surgery.Fourth Edition, Elseviev Sanders.2005:780-817.
15. Muzaffar K: Therapeutic selective neck dissection:a 25-year review. Laryngoscope 2003, 113(9):1460-1465. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
16. Myers LL,Wax MK, Nabi H, Simpson G.T.,Lamonica D. Positron emission tomography in the evaluation of the N_O neck, Laryngoscope . Feb 1998: 108(2):232-6.
17. Robbins KT,Medina JE,Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW: Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolarygnol Head and Neck Surg 1991,117(6):601-605. PubMed Abstract.
18. Robbins KT,Clayman G, Levine PA,Medina J, Sessions R, Shaha A, Som P, Wolf GT:Neck dissection classification update:revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolarygnol Head and Neck Surg 2002,128(7):751-758. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
19. Ross GL, Soutar DS,MacDonald DG, Shoaib T, Camilleri IG, Robertson AG:Improved staging of cervical metastases in clinical node-negative patients with head and neck squamous cell carcinoma. Ann Otol Rhino Laryngol 2004,11(2):213-218. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
20. Shan JP: Patterns of cervnical lymph node metastasis fron squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990, 160(4):405-409. PubMed Abstract.
21. Spiro RH, Alfonso AE,Farr HW, Strong EW: Cervical node metastasis from epideromoid carcinoma of the oral cavity and oropharynx. A critical assessment of current staging. Am J Surg 1974,128(4):562-567. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
22. Shah JP,Tollefsen HR: Epideromoid carcinoma of the supraglottic larynx. Role of neck dissection in initial surgical treatment. Am J Surg 194-499. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
23. Stoeckli SJ, Steinert H,Pfaltz M,Schmid S: Sentianel lymph node evaluation in squamous cell carcinoma of the head and neck. Otolarygnol Head and Neck Surg 2001,125(3):221-226. PubMed Abstract/ Publisher Full Text.
24. Chem SW,Mukesh BN, Sizeland A:Treatment outcame of N₃ nasal head and neck squamus cell carcinoma.
25. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2003, 129(1):55-60.

Αρχή της σελίδας